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Indirizzo:
Numero Civico:
(coniuge o, in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado):
Note: Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.
di essere nato a:
Provinca:
Data di Nascita: - 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 - GennaioFebbraioMarzoAprileMaggioGiugnoLuglioAgostoSettembreOttobreNovembreDicembre - 20102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910
di essere residente a:
di essere cittadino italiano
oppure:
di godere dei diritti
civili e politici:
di essere:
Celibe/Nubile
Coniugato/a con
Vedovo/a di
Divorziato/a da
che la famiglia convivente si compone di:
Comune di Nascita:
Grado di Parentela:
di essere tuttora vivente a:
che il/la figlio/a è nato il:
che il proprio Rapporto di Parentela:
Cognome e Nome:
Residente a:
Data di Decesso: - 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 - GennaioFebbraioMarzoAprileMaggioGiugnoLuglioAgostoSettembreOttobreNovembreDicembre - 20102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910
Luogo di Decesso:
di essere iscritto nell'albo o elenco tenuto da Pubblica Amministrazione:
di:
di appartenere all'Ordine Professionale:
Titolo di Studio posseduto:
Rilasciato dalla Scuola/Università:
Esami sostenuti:
presso la Scuola/Università:
Qualifica Professionale posseduta, Titolo Specializzazione, Abilitazione, Formazione, Aggiornamento, Qualificazione Tecnica:
Situazione Reddituale o Economica ai fini della Concessione dei Benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali
per l'anno: - 20102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910
è la seguente:
Assolvimento specifici Obblighi contributivi con indicazione ammontare corrisposto:
Possesso e N.Codice Fiscale:
P.Iva e qualsiasi dato presente in archivio Anagrafe Tributaria:
Stato di Disoccupazione
qualità di Pensionato e categoria di Pensione:
Qualità di Studente presso la Scuola/Università:
Qualità Legale rappresentante Persone Fisiche o Giuridiche, Tutore, Curatore e simili:
di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimento obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello Stato di Servizio:
di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti riguardanti l'applicazione di misure preventive, decisioni civili e provvedimenti amministrativi in Casellario Giudiziale ai sensi della Vigente Normativa
di non essere a conoscenza di essere sottoposto a Procedimenti Penali
qualità di vivenza a carico di:
nei registri di Stato Civile del Comune di:
risulta che:
di non trovarsi in stato di Liquidazione o Fallimento e di non aver presentato domanda di Concordato
Data Odierna:
Luogo:
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